변호사 한상현 / 손해사정사 김맥
▲ 변호사 한상현 / 손해사정사 김맥

 

⟐ 신경내분비종양은 무엇인가

신경내분비종양(neuroendocrine tumors, NET)과 유암종(carcinoid tumor)은 동일한 종양이다. 과거에는 대부분 유암종이라 불렸으나 최근에는 주로 신경내분비종양이라 칭한다. 스티브 잡스가 걸렸던 췌장암이 바로 이 신경내분비종양이다.
 
이 종양은 소화기계에서 많이 발생하는데, 최근에는 대장내시경 등의 검진이 활성화되면서 과거보다 조기에 발견되는 신경내분비종양 사례가 많아졌다. 이 종양은 케이스에 따라서 침윤 및 전이되는 암과 유사한 진행을 보이기도 한다. 그러나 대부분의 신경내비분비종양은 암에 비해 성격이 온순한 편이다.

특히 대장(직장, 결장)에 발생한 신경내분비종양은 다른 부위에 발생한 신경내분비종양에 비해 예후가 더 좋고, 치료도 간편한 편이다. 전이가 없다면 대장용종을 제거하는 방식과 동일한 방법(간단한 시술)으로 제거 후 별다른 항암치료를 하지 않는 게 일반적이다.

물론, 수술 후에도 간 등의 인근 장기로 전이될 가능성이 있기에 간CT 등을 추가로 찍어 보는 것은 일반 양성종양(용종)과 구별되는 점이다. 한국보험손해사정연구소 소속 손해사정사는 “10년간 직장유암종 사건을 담당하며, 수백 건의 케이스를 처리하였지만 CT 검사에서 간으로 전이된 사례는 거의 없었다”고 밝혔다. 국내에서 직장유암종이 간으로 전이되는 사례는 흔치 않은 것으로 추정된다.

⟐ 분쟁의 원인은 무엇인가

암을 진단하는 기준은 여러 가지가 있다. 국제질병사인분류, 종양학국제질병분류, WHO암분류, AJCC암병기분류, 한국표준질병사인분류, 대한병리학회기준, 학회별 기준 등 다양하다. 때문에 적용 기준에 따라 경계성종양도 될 수 있고, 암도 될 수 있는 모호한 종양들이 있다.

신경내분비종양이 그러한 종양 중 하나이다. 보험회사는 모든 기준에서 암으로 분류된 종양, 즉 ‘일반적인 암’에 대해서는 딴지를 걸지 않는다.

분쟁할 방법이 없기 때문이다. 그러나 신경내분비종양은 보험회사 측에 유리한 기준이 상당히 많다. 앞서 말한 것처럼 기본적으로 암에 비해 예후가 좋고, 수술이 간편하다는 임상적 측면뿐만 아니라 국내 최대 규모의 병리과 학회인 대한병리학회에서는 계속해서 1cm 미만의 신경내분비종양은 암이 아닌 경계성종양으로 간주해야 한다는 논문을 발표하고 있다.
  
대부분의 병리과 전문의들은 대한병리학회에서 발표한 논문을 진단의 가이드라인으로 활용하고 있다. 결국, 신경내분비종양은 ‘주치의가 암(C20)으로 진단을 해도’ 보험회사에서는 회사 측에 유리한 기준과 자료를 마련해 주치의 진단을 배척하고 있기에 분쟁이 발생할 수밖에 없는 구조이다.

⟐ 신경내분비종양, 암으로 인정받기 위한 방법은 무엇인가

보험회사의 주장을 명확히 이해하고 그러한 주장이 본인이 가입한 약관에 적용할 수 없는 주장임을 입증하여야 한다. 또한 약관에서 규정한 ‘병리 전문의의 암 진단’에 부합하는 근거 자료를 마련하면 유리하다.

보험회사에서 위탁한 손해사정법인의 현장 조사 진행에 맞는 상황별 대응도 필요하다. 또한 보험회사는 상대가 소송을 제기할 수 있다고 판단되면 소송 진행 시 예상되는 결과를 감안해 지급 여부를 결정한다. 따라서 비교적 객관적인 결과를 받을 수 있다. 전문성이 없는 개인이 보험회사를 상대하기 쉽지만은 않기에 신경내분비종양 환자들은 암보험금 분쟁을 대리해 주는 전문기관에 의뢰하여 처리 받고 있다.

한국보험손해사정연구소는 법무법인 부설 기관에서는 직장유암종에 대한 주치의 진단이 'C20' 이든 ‘D37.5' 이든 관계없이 암보험금 또는 CI보험금(중대한암 보험금)을 전액 받아 낼 수 있다고 주장한다.

⟐한국보험손해사정연구소 특징

한국보험손해사정연구소(KIAS)는 변호사와 손해사정사가 함께 소속된 법무법인으로 주로 직장유암종과 같은 보험금 분쟁 사건을 전문적으로 다룬다. 직장유암종 사례를 10여 년 이상 꾸준히 다뤄 온 숙련된 변호사와 손해사정사들로 구성되어 대법원 승소까지 이끌어내고 있는 로펌이라고 한다.

보험분쟁에 휘말린 의뢰인들 대부분은 소송까지 진행하지 않고 단기간 내에 분쟁이 해결되길 바란다. 또한 본인이 직접 보험회사와 분쟁을 하고 싶어 하지 않는다. 한국보험손해사정연구소(KIAS)는 이러한 소비자들의 수요에 따라 생겨난 법무법인의 보험전담팀이다. 변호사의 넓은 업무영역과 손해사정사의 전문성이 결합된 형태로 소비자의 의뢰를 받아 보험금 청구, 의견서 제출, 보험회사와의 직접 분쟁, 민원 대리, 소송 대리 등 보험금 분쟁 사건과 관련된 모든 업무를 대리한다.

무엇보다 법무법인 임에도 불구하고 손해사정사들의 실무 진행을 통해 소송 없이 단기간에 보험금을 받아내는 확률이 높다는 점이 일반 법무법인과는 다른 점이다.

또한 손해사정법인이 적정보험금 관련 서류작성에 한정된 업무를 한다면 한국보험손해사정연구소는 적정보험금 산정을 시작으로 해당 보험금을 수령 받게 해주는 핵심 업무까지 직접 진행해 준다는 차이가 있다.

그러면서도 비용체계는 일반 손해사정법인과 동일하며 중간 진행 비용도 전액 지원하는 혜택이 있어 의뢰인들의 만족도가 높다는 평이다.

한국보험손해사정연구소는 신경내분비종(직장유암종) 외에도 자살보험금, 고지의무위반, 흉선종, 방광암 등 분쟁이 한창인 분쟁사례를 다루고 있다.

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